Во время инфаркта миокарда пульс почти никогда не остается в привычных пределах 60–100 ударов в минуту. Чаще всего он ускоряется свыше 90–100 ударов, иногда достигает 120–130 и более, или наоборот замедляется ниже 50–60 ударов. Еще один распространенный вариант — потеря равномерности, появление перебоев или хаотичного ритма. Эти изменения возникают не сами по себе, а как прямой ответ организма на внезапное нарушение кровоснабжения участка сердечной мышцы.
Краткий ответ на вопрос «какой пульс при инфаркте» такой: он выходит за пределы нормы в сторону тахикардии, брадикардии или аритмии. Однако сам по себе пульс не является диагностическим инструментом — это лишь один из сигналов, которые вместе с характером боли, одышкой, потливостью и данными ЭКГ позволяют заподозрить проблему и действовать немедленно. В первые часы именно от скорости реакции зависит, сколько миокарда удастся спасти.
Сердечный выброс — объем крови, который сердце прокачивает за минуту — зависит от двух величин: частоты сокращений и объема крови, выбрасываемой за одно сокращение. Когда часть мышцы погибает или резко ослабевает из-за нехватки кислорода, сила сокращений падает. Организм пытается компенсировать это ускорением ритма, чтобы поддержать давление и кровоснабжение жизненно важных органов. В то же время боль, страх, гипоксия и выброс катехоламинов еще сильнее «разгоняют» синусовый узел. Так рождается тахикардия — самая частая реакция на острый инфаркт.
Но не всегда сердце ускоряется. При инфаркте нижней стенки, который обычно возникает из-за окклюзии правой коронарной артерии, часто срабатывает противоположный механизм. Правая коронарная артерия питает синусовый и атриовентрикулярный узел у большинства людей. Ее закупорка вызывает ишемию проводящей системы или запускает рефлекс Бецольда–Яриша — мощную вагусную активацию. Результат — синусовая брадикардия или атриовентрикулярная блокада разной степени. До 20 % пациентов с инфарктом нижней стенки развивают вторую или третью степень AV-блокады. Пульс при этом может упасть до 40–50 ударов и ниже, а вместе с ним — и артериальное давление.
Локализация поражения напрямую влияет на картину. При переднем инфаркте (окклюзия левой передней нисходящей артерии) чаще наблюдают выраженную тахикардию, снижение сократимости левого желудочка и быстрое развитие кардиогенного шока. Пульс становится частым, но слабым, нитевидным — сердце «стучит», однако эффективного выброса почти нет. При нижнем инфаркте доминирует брадикардия или внезапные паузы, головокружение, иногда потеря сознания еще до появления сильной боли. Боковые и задние инфаркты дают смешанную картину, часто с желудочковыми экстрасистолами и нестабильным ритмом.
Аритмии — отдельная и самая опасная категория. В острой фазе инфаркта миокарда желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) остаются одной из главных причин ранней смертности. Электрическая система сердца, поврежденная ишемией, создает условия для повторного входа импульса (re-entry). Даже небольшая зона некроза может стать источником опасных ритмов. После успешной реперфузии (стентирование или тромболизис) тоже иногда возникают реперфузионные аритмии — сердце «просыпается» и на короткое время дает сбои.
Как правильно измерить пульс, когда время идет на секунды
В критической ситуации точность важнее скорости. Самое удобное — лучевая артерия на запястье: положите указательный и средний пальцы на внутреннюю поверхность запястья со стороны большого пальца, слегка нажмите. Считайте удары в течение 30 секунд и умножьте на два. Если ритм явно неравномерный — лучше считать полную минуту. На шее (сонная артерия) пульс ощущается сильнее, но нажимать можно осторожно и только с одной стороны. В состоянии шока пульс на периферии может быть едва уловимым, тогда как на сонной артерии еще определяется.
Слабый, нитевидный пульс при высокой частоте — признак низкого сердечного выброса и возможного кардиогенного шока. Неравномерный ритм с паузами или «замираниями» говорит об экстрасистолии или блокаде. Полное отсутствие пульса на крупных артериях при сохраненном сознании — крайне тревожный сигнал, требующий немедленной реанимации.
Пульс никогда не рассматривают изолированно. Вместе с ним обязательно оценивают артериальное давление, частоту дыхания, цвет кожи, уровень сознания и наличие боли. В начале приступа из-за стресса и боли давление часто повышается. При большом поражении или развитии шока оно падает ниже 90/60 мм рт. ст. Сочетание частого слабого пульса с низким давлением — классическая картина кардиогенного шока. Замедленный пульс с гипотензией чаще встречается при нижнем инфаркте с правожелудочковым поражением.
Типичные ошибки при оценке пульса во время сердечного приступа
Типичные ошибки при оценке пульса во время сердечного приступа
- Считать нормальный пульс поводом успокоиться. Многие думают: «Пульс 78 — значит, сердце в порядке». На самом деле при инфаркте, особенно безболевом или атипичном, ритм может оставаться близким к норме на короткое время. Нормальный пульс никогда не исключает инфаркт — диагностика всегда комплексная.
- Считать пульс только 10–15 секунд и умножать. При аритмии или слабом наполнении такой подход дает большую погрешность. Лучше полные 30 или 60 секунд. В состоянии паники пальцы часто нажимают слишком сильно и «убивают» пульсовую волну.
- Игнорировать нерегулярность ритма. «Просто перебои, бывает у всех». При инфаркте желудочковые экстрасистолы или пароксизмы тахикардии могут быть предвестниками фибрилляции желудочков. Любое внезапное изменение ритма на фоне других симптомов — повод для немедленного вызова помощи.
- Давать нитроглицерин без проверки давления и типа инфаркта. При нижнем инфаркте с гипотензией или правожелудочковым поражением нитраты могут катастрофически снизить давление. Сначала — пульс и давление, затем — решение о лекарствах.
- Паниковать и забывать о собственной безопасности. Человек с подозрением на инфаркт не должен оставаться один, особенно если уже появились перебои ритма или слабость. Нужно уложить в полусидячее положение, обеспечить доступ воздуха, вызвать 103 и оставаться рядом до приезда бригады.
- Измерять пульс только на одном запястье или только в положении лежа. При слабом пульсе иногда помогает смена положения или проверка на сонной артерии. Но главное — не тратить драгоценные минуты на «идеальное» измерение, а сочетать с вызовом помощи.
Первая помощь при подозрении на инфаркт всегда начинается с вызова скорой (103 в Украине). Пока едет бригада, человека сажают или укладывают с приподнятой верхней частью туловища, расстегивают тесную одежду, обеспечивают приток свежего воздуха. Если есть аспирин в дозе 300 мг и нет противопоказаний (аллергия, активное кровотечение, язва в стадии обострения) — дают разжевать. Нитроглицерин — только если человек уже принимал его раньше, давление не низкое и нет подозрения на нижний инфаркт с гипотензией. Постоянно контролируют пульс и дыхание. Если пульс исчезает и человек теряет сознание — немедленно начинают сердечно-легочную реанимацию: 30 нажатий на грудину + 2 вдоха, пока не прибудет помощь или не появится автоматический наружный дефибриллятор.
После стабилизации состояния в больнице пульс продолжает быть важным маркером. Успешная реперфузия часто сопровождается нормализацией ритма или появлением реперфузионных аритмий, которые обычно купируют медикаментозно. В последующие дни и недели стойкая тахикардия или частые желудочковые экстрасистолы могут свидетельствовать о большем размере зоны поражения или развитии сердечной недостаточности. Поэтому мониторинг ритма (холтеровское исследование, телеметрия) входит в стандарт обследования после инфаркта.
Изменения пульса при инфаркте — это не просто цифры на экране монитора. Это живой язык сердца, который сигнализирует о том, насколько сильно повреждена мышца и какие компенсаторные механизмы еще работают. Тахикардия говорит о борьбе за выживание, брадикардия — о поражении проводящей системы или мощном вагусном влиянии, аритмия — об электрической нестабильности, которая может оборваться в любой момент. Понимать эти сигналы, правильно их интерпретировать и не делать типичных ошибок — значит дать себе или близкому человеку дополнительные шансы на полноценное восстановление. Время в таких ситуациях измеряется не часами, а минутами и количеством сохраненных кардиомиоцитов.
